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コラム：薬剤師を取り巻く環境「突合点検、縦覧点検とは」

診療報酬レセプト、調剤報酬レセプトを照らし合わせて、その整合性を審査する「突合点検」、「縦覧点検」が２０１２年３月審査分から始まりました。

突合点検とは、同一保険医療機関・同一患者に関わる同一診療（調剤）月の、医科レセプト・歯科レセプトと調剤レセプトを電子的に照合して、それらに整合性があるかどうかをチェックするものです。 一方の縦覧点検とは、同一保険医療機関・同一患者について、当月請求分と過去複数分のレセプトおよび入院と入院外レセプトをそれぞれ電子的に照合して、当月請求分レセプトの点検を行うものです。縦覧点検は医科・歯科レセプトに対して行うもので、調剤レセプトは現時点では対象外となっています。

健康保険法では保険医療機関等は保険診療に要した費用を保険者に請求し、保険者はこの請求に対し「審査の上、支払う」と定めています。

過剰請求や不適正な請求を排除し、適切な保険診療を確保するために行われるのがレセプト審査というわけです。

審査は、診療行為が保険診療ルールに適合しているかどうかの観点から行われます。記載不備などといった単純なレベルから、高度な医学的・薬学的判断を必要とする事項まで含まれます。

一方、診療行為は元来個別的なもので、一律性、画一性を求める審査とは相容れない部分もあります。どこかで線引きをして、医学的必要性・妥当性を見極め、。折り合いをつけざるを得ません。

そのため審査委員にはより深い専門的知識と豊富な経験が求められます。

これらの点検の薬局への影響については改めてご案内したいと思います。

参考になさってください。

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